作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。
一、建立中医医案学的临证思维体系的必要性
思维问题，是古今中外许多哲学家、科学家最感兴趣、也是探索和研究最多的问题之一。中医学历经几千年的沧桑，成为至今惟一保存完整并不断发展的传统医学，究其原因，除中医学具有完整的理论体系、丰富而有效的治疗手段外，还得益于其具有独特的思维方式与方法。基础理论、临床诊疗措施和思维方式与方法构成了中医学的三大支柱。由于思维方式是研究问题的立场、观点、方法的思想体系，决定着提问题的角度和性质、研究的方向和道路，支配着各种研究方法的应用等。因此，思维方式不仅是中医学的有机组成部分，而且对基础理论与临床诊疗措施还有着控制、支配、导向的作用。
中医是中华文化的瑰宝，中华文化特有的思维方式决定了中医的本质与面貌。能代表中华文化思维特征的是《周易》思维方式，或言《周易》逻辑。《周易》逻辑不属于外延型的逻辑，它以观象取类、名物取譬的方式来界定概念的含义，以主客相参的吉、凶、悔、吝为基本的判断形式，以多维、发散、可能、盖然为推理方法。《周易》逻辑从整体上、在运动过程中把握观察对象的具体存在特质，从时空关系的角度，从事物之间的普遍联系与主体体悟相结合中产生概念范畴，这是一种对观察对象的全方位把握。整体观是《周易》思维的最大特征，取象运数是《周易》思维的重要方法，太极象数是《周易》思维的基本模式。这种思维方式和方法深层次地影响了中医的形成与走向。应该说中医遵循的即是《周易》逻辑，中医的思维模式即是《周易》的思维模式，是一种意象思维模式。
“医者，意也。”《易经·系辞上》曰:“书不尽言，言不尽意……圣人立象以尽意。”由于中医学脱胎于“易”，以阴阳五行为理论基石的特点，“意”与“象”成为其重要思维方式。其理论体系和实践模式都昭显着典型的意象神韵，表现在人与天地相应，与万物共其意、通其理，其象可比类，并由此展开了中医学理法方药的全意象体系。该意象体系是中医学的实质内涵，深刻领悟、把握该体系是提高临证水平的重要途径。
千百年来中医植根于民间，有着宽广的施展舞台和深厚的民众基础，并通过历代医家师承私淑传授而永葆青春。而历代著名医家的医案著作，作为医生临证时望闻问切互参，理法方药结合的真实记录，以文字的形式将其学术思想、学术观点、医学经验保存下来，一方面充实、发展、创新了中医理论，使之更加完善和丰富；另一方面又为后学者提供了学习的蓝本，以之为借鉴、参考，可以让很多习医者较快地达到深入领会、融会贯通、灵活运用的地步。孟子云：“梓匠轮舆，能与人规矩，不能与人巧”。可以说，历代著名医家的医案实为中医几千年来发展、创新的历史见证，通过深入研究古今医案，不但可以明了中医的发展历程、知晓中医的学术渊源，更能洞悉中医的理论基础、培养纯正的中医临证思维，指导诊断治疗，真正实现“规矩”与“技巧”的结合，从根本上促进中医药事业的发展。
二、中医意象思维体系的内涵
《辞海》中意象的解释为：表象的一种。即由记忆表象或现有知觉形象改造而成的想像性表象。文艺创作过程中意象亦称“审美意象”，是想像力对实际生活所提供的经验材料进行加工生发，而在作者头脑中形成了形象显现。意象是中国古代文论术语，是主观情意和外在物象相融合的心象。可以看出，意象形成的流程可以概括为：主体由形象思维开始对客体(象)展开认知过程，经由抽象思维(意)而形成基本认识成果，再通过形象思维方式将基本认识成果表达出来(意象)。因此，意象的结构应当包括主体(意)、客体(象)和主体对客体认识加工的结果(意象)三部分。
从中医学角度来看，中医的“意象”是在中医理论指引下，医家感知机体细微变化的感觉体验，并对这些感觉体验进行类比想象、思维与领悟，形成“对物象进行摹拟的一种象征性符号”。作为中医主要思维方式的意象思维体系，包括对阴阳五行、五脏六腑、气血经络、升降出入、寒热虚实及中药之性味归经等意象的领悟。
经典论著对中医意象的体验描述最为原始真切，最为接近中医意象的本质。如建立了中医基础理论体系的《黄帝内经》，全书所论述的都是对中医意象体验的描述与分析，从首篇《素问·上古天真论第一》开始，即详论天地阴阳、四时经纪、五脏六腑等之详理。《素问·疏五过论篇第七十七》指出了对医生建立意象体系的要求，曰:“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石、毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八证九候，诊必副矣。”《伤寒杂病论》在序中指明了中医学的意象体系，曰:“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”并批评当时的医生未解经旨，诊察不当，曰:“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”其言虽时隔逾千余年，犹如明师提耳。其所描述之粗医形象，便是未建立完备的中医意象体系，未得经旨，从而行医粗浅。唐代医家孙思邈在《备急千金要方》开篇亦提出对医生建立意象体系的要求，曰:“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命，诸家相法，及灼龟五兆、《周易》六壬，并须精熟，如此乃得为大医。”说明要成为“大医”的前提需熟读经典，建立中医意象思维体系。
正是由于历代医家对意象领悟的偏移，因此形成各家学说，而古今医案正是各医家在临证时对意象的领悟结果总结后的精华。如《谢映庐医案》中记载谢映庐治疗风温误治致昏迷案：“万生廷诏之子，春杪远归，头痛寒热，默默欲睡，医者不知风温之症当用清凉之法，误作伤寒之病，而以辛温之药，渐至神识昏迷，谵语不食，大便不通，小溲或遗……，余诊亦然，及决齿视，舌白干刺，唇虽干而色稍淡，脉与证参，病邪不在脏腑，仅在三焦。……。盖此证乃风温热邪蒙蔽上焦气分，致令肺气痹极，古称郁冒者即此证也。但有入气入血之分，若入血分，则邪在膻中之内，此则仅入气分耳。夫肺主气，气阻血亦不行，故脉模糊，然亦重按触指，上焦不清，则包中之络脉蒙蔽，故神昏谵语也。浮障之邪，唯与轻清味淡之药，可得去也。……，促以疏方，拣用杏仁、杷叶、知母、通草、蒌皮、山栀皮、竺黄、灯草。药下安睡，大便果通。次早复视，能述病苦，再加琥珀镇心安神而安，仍以清肺药而健”。谢氏正是对“郁冒”意象的把握方能取得疗效。
三、中医意象思维的特点
渊源于中国古代文化的中医意象，特别是思维层面的阴阳、五行、藏象、经络、神、气、六淫、七情等，无不渗透关于“意”与“象”或意象思维，可谓意象参杂并举。中医意象所蕴含的思维范式具有以下特点：
1.完整性与综合性
中医不但将人本身各部分之间看成一个整体，而且将人与自然看成一个整体。这就是所谓的“人身小宇宙，宇宙大人身”。在这个理论基础上采用类比、类推的方法，将人体各部分与外界各事物融为一体。这种思维范式依靠一种“直觉体悟”来完成，这种直觉体悟不同于“感性认识”，它是一种以整体性、运动性为特征的非对象性思维过程，其本身就具有很好的完整性，其得到的结论只能是一个中国式的完整的、综合的象。
2.运动性与动态时空
中医类比之“象”是动态、功能之“象”。中国古代对于整体性和运动性的强调，使得中医学未从解剖入手分析人体的结构、成分，而是以极简单的解剖为基础，构造出以象为内容的有机体系。《灵枢·阴阳系日月》说“阴阳者，有名而无形。”“阴阳”已从“日月”的实体意义抽象为动态范畴，是泛指，指事物的共性，而不是指具体事物的形体。中医“脏腑”概念绝非指生理解剖意义上的实体结构，而是指功能相同、时空节律形态具有同步性、全息性的一组动态结构。“左肝右肺”绝非指肝在左边，肺在右边，而是指“左”与“肝”具有上升的阳性功能，“右”与“肺”具有下降的阴性功能。“左”与“右”的动态功能由太极象数模型的规定性所决定。
对于整体性和活动性的强调，使得中医诊断的对象不是疾病，而是人，不是具有一定形态结构的组织或生物体，而是人的整体的生命活动所表现出的象，而这个象是动态变化的，有时空发展的，而且是多种“象素”和多维“象素”构成的，这就是证候。中医重“证”不重“病”，将各种病症表现归结为“证”，如眩晕欲扑、手足抽搐、震颤等病症都具有动摇的特征，与善动的风相似，所以都归为“风证”范畴。另外，中医根据动态功能的象类比而定证，同病异治也好，异病同治也好，不取决于病或症状，而取决于是否有相同的病机，并据此可以对证进行定位和定性。而意象思维模式在辨证论治过程中，正是一个主体的“意”与客体的“象”之间相互作用的主客体交融的过程，是一个动态地，令辨证论治结果逐渐完善的过程。
3．思辨性
意象思维的思辨性突出反映了意与象的辩证关系，意在与象接触、碰撞的瞬间就已经赋予象某种义理或情感，而对“象”的理性成分进行涵盖和总结的过程，不过是对意的忆象、志象、心象的义理或情感进行挖掘、抽象与提升的过程。 “医者意也，思虑精则得之，望问闻切而不能知，或强不知以为知，遂以意为之，鲜有不败事者。”因此，“医者意也，善于用意，即为良医”，这就是中医所强调的行医治病，贵在思辨，强调在临床诊疗实践过程中，医者的思考能力与思维方式的重要性。
“医者意也，在人思虑”，意的最高境界就是“进与病谋，退与心谋”。医者重视临床实践，深入观察疾病的演变规律，积累感性知识，潜心体悟，并且研究疾病现象背后的本质规律，就是“进与病谋”；学会思考，善于用心总结经验，深刻意会，领悟表象之后的内涵，就是“退与心谋”。这种“进与病谋，退与心谋”就是在临床实践中更好地运用意象思维和形象思维进行辨证施治的行之有效的方法。“病”与“心”，“形”与“神”的反复谋合，理论与实践的不断深化，就是意的运用的高级境界。所有这些未可言明的独悟和精湛的思虑都是由于逻辑语言不能充分完整地表达医者所思所意，故只能通过象与意之间的思维构建，即“立象以尽意”达到“医者意也”的目的。
四、中医意象思维的路径
意象思维是中医主要的思维方式，其思维路径大体经过观天地以察象，立象以尽意；得意而忘象，依象而思虑；据象以辨证，据证而施治等几个步骤，最终实现据“象”而“思”，“依思惟道理而生智慧”的根本目的。
1.观天地以察象，立象以尽意
意象思维以把握事物现象的典型特征为基本思维要素，同时还要考虑地域性差异，亦即在不同的环境、不同的条件下，“立象以尽意”会有所差异。意象思维首要是重在“察象”。“象者，像也。”强调“立象”先求其形似，但又不拘泥于“形与象”。唐·张怀瓘《书议》曰：“玄妙之意，出于物类之表；幽深之理，伏于杳冥之间。”意象思维需把握“象”之理，有形、无形者，皆可取象。有象有形者，取自然之形；无象无形者，取自然之理。表现虽异，实则殊途同归。正所谓 “心穷万物之源，目尽山川之势。”实则表达了这种“取象”、“立象”的方法。而“立象”的目的在于“尽意”。“意”是内在的、深层次的，主体的一个思维过程。“意”是一个大脑加工过程，它将汇集到的所有信息进行整理、归纳、演绎、推理、判断和总结，最终形成一个完整认识的过程。“立象以尽意”需完成“意之志象”的确立过程,而“意之志象”的生成需要放在中医学理论和实践的历史生成中来考察：最初医疗实践经验的积累，经过先贤复杂的认知过程，形成了关于健康和疾病认识的基本理论体系，医者学习理论并在医患接触中进一步学习与提高，掌握了基本的各种病症相应的模式识别，如“白腻苔居舌中如拇指大”与“湿困脾土”相应，“短气不足以息”与“瘀阻胸阳”相应等等，这些对应的集合相当于一个个相对独立的子模式，构成了长期存记的志象模式识别系统。
2．得意而忘象，依象而思虑
意象思维需依着一定的程序与步骤层层递进，有序进行。初始时，需借助于外在物象，求得内在的意义；最终又不执着、不拘泥于具体的物象甚至跳出“象”的本身，去探寻并获得真正的事理精髓，正如晋·王弼《周易略例·明象》所言：“言者所以明象，得意而忘言；象者所以存意，得意而忘象”。“立象”后必有所“忘”，然后才有所“得”。“立象”，先求其形似，“尽意”时求其神似，最终达到“形与神俱”，“得意忘形”、“得神忘象”终至“大象无形”，这是意象思维的最高境界。而“得意而忘象”的动力来源于“依象而思虑”的结果。意象思维之“思维”不同于与现代逻辑学、认知科学之“思维”，而更类似于佛学表述的“思惟”，其以“对境审虑而引起心、心所造之精神作用”为“思”，以“思虑推度，思考真实之道理为思惟”，以“依思惟道理而生智慧”为最终目的，此论与象思维意同。意象思维以形“象”观察为开端，以“尽意悟道”为终点，强调“心智”作用，即《孟子·告子上》“心之官则思，思则得知，不思则不得，此天之所与我者”之言。
3.据象以辨证，据证而施治
中医的证候包括症状和体征。症状和体征就是“象”，对诸多“象”的提炼概括就构成系统而完整的证候。要言之，症是外部表现，是一种现象；征是即将出现的问题预兆，是一种征象；候是规律，是一种法象；证是对以上诸多“象”的概括归纳，是一种可资察证的意象。“医者意也，在人思虑”，实际上是在强调意象思维当“唯变所适”，依“思维道理而生智慧”，进而“立象以尽意”。“以象为素，以素为候，以候为证，据证言病，病症结合，方证相应”的临床诊疗路径与模式，其核心与根本是意象思维的临床诊疗模式。“以象为素”是外察其“象”，内识其“素”（基本要素）的意象思维的过程；“以素为候”之“候”是观察、守望，是对“象”、“素”的深入观测，以寻找其本质与规律。从象、素向候的转化过渡，体现了意象思维从对“物”、“象”的关注，转向对“关系”与“关联性”的关注过程，这是意象思维的升华；“以候为证”之“证”是告知、告发，还为凭据、依据、证据。深义当为参悟、证悟。从意象思维的角度理解，表达了这样一个过程：人以“眼、耳、鼻、舌、身、意”感知事物的“色、声、香、味、触、法”，此为察象；以象为素，见素抱朴，外观其象，内察其质，此为立象；察象、立象，寻找规律，立象以尽意，此为意象；参悟、证悟意象以明理悟道，此为法象。“是故法象莫大乎天地，变通莫大乎四时。”此以法象喻天地自然规律。而这种参悟正是意象思维的核心所在，也是辨证论治水平的高低之所在，正所谓“心悟者上达之机，言传者下学之要”。
五、中医医案学临证意象思维模式的构建
中医医案学的临证意象思维也是一个动态的“意”与“象”的相互作用过程，根据中医意象思维的路径，中医医案学的临证意象思维的过程包括以下3个环节：
1.立“象”
中医医案学中的“象”特指医家在医案中描述的患者症状，病情分析，遣方用药等文字描述的部分，是医家将某个治疗过程以文字的形式外现给读者的表象。由于医案是医家或其门人对其诊疗过程的再现，但又参杂有著者自己的观点，如何在这些描述的文字中寻求到有益的组合，这就是立“象”的过程。这个过程不仅仅是提取表面的医案文字，更需要挖掘文字内部所隐藏的含义，这是一个多维自下而上的综合集成过程：我们面对一则医案所呈现的纷繁复杂的各种资料、患者症状和体征，凭藉自身医学素养和既往积累的医学实践经验，对各种信息进行归纳与演绎，形成诊疗支撑依据——病象，并通过对病象的短期存记形成意之忆象,如《内科摘要·脾胃亏损心腹作痛等症》记载薛己治脾虚气滞胃痛案：“府庠徐道夫母，胃脘当心痛剧，右寸关俱无，左虽有，微而似绝，手足厥冷，病势危笃，察其色眼胞上下青黯。此脾虚肝木所胜。用参、术、茯苓、陈皮、甘草补其中气，用木香和胃气以行肝气；用吴茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急与一剂，俟滚先服，煎熟再进。诸病悉愈。” 在这则简短的医案中，我们提取出的表“象”有：“胃脘当心痛剧”，“右寸关俱无，左虽有，微而似绝”，“手足厥冷”，“眼胞上下青黯”，“脾虚肝木所胜”，用药为“参、术、茯苓、陈皮、甘草、木香、吴茱萸”，而根据自身的医学经验，可以判断医家未述患者的症状可能还有“腹泻”，因为“土虚木乘”临床所见常伴腹泻，另此处的脾虚为脾阳虚，从其脉象、手足冷及用药除用补气之四君子汤外加用温阳散寒之吴茱萸，由此我们可以从医案尽可能还原患者发病时的“病象”。
《内科摘要》
2.立“意”
立“意”的过程是对医案进行深入分析的过程，该过程是在完成前一步“立象”后，对医案的内容结合自身的实践进行反复的思辨，提取医案中辨证的主要关键点。即“得意而忘象，依象而思虑”的过程。以上文所述薛己治脾虚气滞胃痛案为例，在提取还原患者“病象”后，此时会有疑问，医者为何判断为“土虚木乘” 呢？结合自身所学的基础理论，眼胞即为“五轮”之肉轮，为脾所主，今肉轮上下见青，青为肝之色，故而判断为“肝木乘土”，这对于以后临证时，若观察到眼胞色泽的改变可以帮助判断病证的病位与病性。因此，对于医案证候判断的深层次分析、引申至临床实践是中医医案学临证意象思维中一个承上启下关键性的过程。
3.综合集成
综合集成过程是中医医案学临证意象思维对前两个过程的进一步参悟、证悟，是对医家学术思想和诊治特色的提取和归纳，这个过程是中医医案学临证意象思维的核心所在，是提高后世医家临床诊疗水平的关键，在传承和发扬中医学中的起了举足轻重的作用。如根据上文之薛己治脾虚气滞胃痛案，薛己对本案记载、分析都较为详尽，其意重在警醒后人，不可拘泥于痛无补法之说，而应辨证施治。“不通则痛”、“通则不痛”的理论虽然源于《黄帝内经》，但其所论绝非局限于此。《素问·藏气法时论》曰:“肾病者……虚则胸中痛，大腹小腹痛。”明确提出因虚可以致痛，因此当补虚止痛。同时该案也体现了薛氏 “以脾胃为本”的学术思想，治疗上多采用温补脾肾的诊治特色。
总之，概念时代应重视中医学原创思维的传承与发展，在学习中医医案的同时构建中医医案学的临证意象思维体系，有利于后世医家对中医医案的把握，提高辨证论治的能力，有利于中医学术的继承和发扬。
