作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。

随着科学技术的飞速发展，中医医案的研究方法不断创新，除医案的整理与规范、按语的撰写外，更多地引入了其他领域的研究方法，进行多学科交叉渗透，使医案的研究从单一领域扩展到多个领域，至今已经产生了众多科研成果，发掘了许多医案所隐藏的医家的学术思想，对临床疗效的提高起到了促进作用。医案研究的最终目标是服务于临床，进一步提高临床疗效，为更好地达到这一目标，优化医案的研究方法是至关重要的。在此，我们遵循中医学的基本原理，详细阐述适合中医医案研究的具体方法。

一、悟道参术法

中医学与中国传统文化是一脉相承的,体现了中国古人特有的、不同于西方的思维方式。长期的实践过程中，形成了建立在形象思维基础上的抽象概念，即“意象”。“医者意也”，这种只可意会, 不可言传的独悟, 正是医者经过长期的临床实践所积淀的辨证思维规律。对中医学人来说，获取医案的精髓，提炼并掌握医家的思维之道，是医案研究的核心问题。“悟”道法，重在“悟”、“参”的过程，就是运用所学的中医学知识，从纷繁复杂的中医医案中，深刻领悟医家的辨证思维与用药特色，从而更好地指导临床实践，提高临床疗效。

究其悟道法的具体实施方法，主要分为三个部分：首先，我们要明确医家最主要考虑的症状，虽然中医的诊断讲究四诊合参，但不同医家对四诊信息的认识会有差别。同样的一条症状信息，对于不同的医家而言，其重视程度截然不同，因此，要悟一个医家的“道”，其基础必然是要知晓医家关注了哪些症状信息，以及这些信息的轻重缓急和程度的差别。其次，要明确医家的辨证思路，举例来说，同样治疗小儿便秘，不同的医家可以有不同的辨证思路。比如，有的医家重在治标，即食滞中焦气机失常，消食导滞调畅气机，而有的医家治本，即脾失健运，通过健脾益气使气机畅通。如此看来，在医家对症状信息的不同取舍的基础上，医家又沿着其特有的思路确定了疾病的证候。因此，要了解医家常用的辨证思路。最后，“悟”道就是要明确医家的遣方用药的特色。比如，同样是血瘀证，不同医家会选择不同的方剂或药物来解决问题，因此，我们要传承某位医家的学术经验，这样的遣方用药的实施细则和鲜明特色，就是我们悟道的重中之重。将这三点联系起来看，症状的取舍相当于医家选择了不同的建筑材料，而思路的确定相当于医家是想构建不同风格的建筑。那么，最后一条则必然就是如何将建筑构建成功，就是实施细则。将上述三点有机结合起来，一个完美的建筑就成功了。

综上，悟“道”法是一套从症状筛选到辨证思路，再到用药特色的直线思维方法。它遵从了中医辨证施治的客观顺序，是一种研究名家学术思想的常用方法。以下我们以朱丹溪治疗虚人外感为例进行说明。

朱丹溪治一老人，饥寒作劳，患头痛、恶寒、发热，骨节疼痛，无汗，妄语时作时止。自服参苏饮取汗，汗大出而热不退。至第四日，诊其脉洪数而左甚。朱曰：此内伤证，因饥而胃虚。加以作劳。阳明虽受寒气，不可攻击，当大补其虚，俟胃气充实，必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草，加附子二斤，一昼夜尽五帖。至三日，口稍干，言有次序。诸证虽解，热尚未退，乃去附加芍药。又两日，渐思食，颇清爽，间与肉羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数尚存。此后，朱谓此脉洪，当作大论，年高而误汗，以后必有虚证见。又与前药，至次日，自言病以来，不更衣十三日矣，……朱曰：大便非实闭，乃气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间与肉汁粥及苁蓉粥与之。……又服补药半月而安。在此医案中，医家关注了“饥寒作劳”这一病因，以及“汗大出而热不退”的症状，沿着内伤证，饥而胃虚的思路，认为其属虚人外感，谨守虚则补之的治疗法则。虚人外感的基本方为“参苏饮”，但该患者用之无效，这就充分体现了朱氏辨证之道，其关注的重点并非一般的虚证，而是饥而导致的胃虚，辨证特色在此体现。“脉洪”朱氏认为当作大论，故非实证，也是朱氏对脉象的独特认识。所以，朱氏在遣方用药上，以补中益气汤为主进行加减，以救其欲竭之阳气。继以肉汁粥及苁蓉粥治其气阴两虚之十三日不大便，最后守方又补药半月而愈。该案自始至终以补为主，辨证准确，治法精当，层次井然，朱氏不仅主张滋阴，同时精于温阳之法，灵活运用经方。通过以上分析，朱氏之“道”就呈现在读者面前了，通过虚证的判断，得知其辨证的基本框架，即重视病因以及某一主要症状的理解，通过“证”进行经方加减，对于后世医家而言，这样的悟道研究方法，将是十分有利的。

二、诠释推演法

诠释是指理解、解释与应用。在医案研究中，诠释推演法是运用中医的基本理论和现代的研究方法，来解释医案，充分展示医案所蕴含的医家的辨证用药特色等，使学习者能够看懂、读透医案，发挥医案的作用。

对于医案的研究而言，诠释法主要可以用于对三个主要部分的解释：第一，由症到证的解释，即是客观澄清医案所载疾病的病机转换过程。也就是辨证依据，同时根据医案的研究需要，我们还可以用现代医学的一些观点指出该疾病及其证候的特点。第二，由证到法的解释，即是有了正确的证，但应该准确地应用什么法，这个思维过程往往蕴含着医家的显著特色，比如，同样是痰浊证，有些医家从温阳化气的角度去化痰，而有些医家却采用健脾化痰。也就是说，由证到法并非坦途，有丰富的内涵和外延，它是一个汇聚医家知识与经验的思维过程，所以，我们应该认真地对这一过程进行详细的解读。第三，由法到方的解读，如前所述，法同但方不同，在不同医家的医案研究中，这一现象非常常见，如何透彻地分析医家遣方用药的合理性和特色，是医案研究的至关重要的内容。在这一部分，除了运用经典的中医理论进行深入浅出的透彻分析之外，运用最新的科研研究成果，解释其疗效的可能机制并且探讨其主要成分，这都是深化医案研究的必经之路。

综上，诠释法是一个将传统经典中医理论和现代最新研究成果紧密结合用以医案研究的方法，两者不可偏废，应相辅相成，相得益彰。以下我们以《医学衷中参西录》中系列医案为例做一简要的介绍。

一妇人，年四十余，得水肿证。其翁固诸生，而精于医者，自治不效，延他医延医亦不效。偶与愚遇，问有何奇方，可救此危证。因细问病情，知系阴虚有热，小便不利。遂俾用鲜茅根煎浓汁，饮旬日全愈。一媪，年六十余，得水肿证。医者用药，治愈三次皆反复，再服前药不效。其子商于梓匠，欲买棺木，梓匠固其亲属，转为求治于愚。因思此证反复数次，后服药不效者，必是病久阴虚生热，致小便不利。细问病情，果觉肌肤发热，心内作渴，小便甚少。俾单用鲜白茅根煎汤，频频饮之，五日而愈。

由症到证、从证到法及由法到方的过程，体现了张锡纯的辨证用药特色。张氏认为“肌肤发热，心内作渴，小便甚少”构成阴虚之证，病人小便不利的根本病机在于阴虚，所以，选用具有清热利尿的白茅根单位药治疗。茅根鲜者煮汁饮之，性微凉，其味甘而且淡。凉能去实火；甘能清虚热；淡能利小便。此外，白茅根还具有宣通脏腑，畅达经络，还能理气分之郁，畅达气机，故具有利水之功效。根据药物的上述作用，选用了与证、症相应的白茅根治疗。张氏的这一做法正体现了清代叶天士所谓的“通阳不在温，而在利小便”的观点。现代研究，也表明白茅根具有利尿、预防肾损害的功效，有医家用白茅根治疗过敏性紫癜，防止肾损害的发生。这些现代研究的成果为该医案的用药合理性做了充分的说明，使我们在临床上可以遵张氏的用药方法，更加正确地运用白茅根这一药物，精当而有效，减少副作用，最大化地发挥药物的疗效。因此，诠释法将医案所蕴含的医家特色充分展示出来，不仅从中医的角度，分析理法方药，还通过现代研究，寻找药物运用的合理性。

三、实践转化法

事物发展的基本路径就是由理论到实践，实践中反映的信息再与理论相融合，使理论不断升华，从而更好地指导下一步的实践。实践转化法就是将医案中所提供的治疗思路应用到临床、科研实践中去，又从我们的实践中获取新的体会，并将体会与先前医案提供的思路进行比对，二者融会贯通，用于指导下进一步的实践。

医案研究与临床、科研实践相结合的复合型研究方法充分体现了现代转化医学的思想精髓。从医案研究当中，获得的成功经验或学术思想通过在临床的运用可以进一步去证明和评估医案研究成果的价值。从基础研究上讲，通过合理的实验设计和逼真的病理模型制造，我们可以检验出医案研究成果的真实性、可靠性和科学性，并且可以进一步丰富医案研究成果的内涵和外延。由于医案研究的成果往往具有显著的特异性，它甚至很有可能只是来自于相对较少的病例，所以，如果将医案研究的成果直接上升为定论或知识，显然缺乏足够的说服力和可靠性。因此，我们倡导实践法的运用，就是为了让更多的真正优秀的医案研究成果上升为公认的知识，服务于更多的医者。同时，实践法也符合于唯物主义的哲学思想，即理论由实践中来，再到实践中去。医案的成果就是由医家的实践中来，我们再将这些成果运用于实践，就是让它又回到实践中去，进行改良和进一步的检测。将理论（即医案研究成果）与实践有机结合是一种科学可靠的推进优秀中医学术思想继承的方法。当然，实践不仅是自己的实践，还包括别人的实践。实践与医案的学习两方面相结合，不断提高医者的临床实践水平。比如，叶天士在其医案中提出“久病入络”的观点，后人通过研究叶氏的医案，总结并丰富了“久病入络”理论的内容，并在临床和科研中不断运用，又将实践中所获得的体会与叶氏观点融会贯通，相互印证，使这一理论不断升华，形成了目前较为完善的久病入络理论，并进一步形成了“络病学”，这一新的学科。

综上所述，实践转化法的精髓是将医案中所提供的治疗思路上升到理论，并应用到临床实践中去。其中包括对原始医案的分析总结，重点是以抓住病机的核心环节，并由此扩展到对不同病机的症状表现的认识，关键症的识别，方证关系的确定；将理论应用于临床实践，进一步深化认识，验证病证的辨证论治的基本思路，发展差异，提高认识水平，用于指导下进一步的实践。实践转化法适合用系列医案学习，通过对不同个体医家的经验的汇总，转化为群体、对疾病的全面认识，然后在临床上不断验证，取其精华，弃其糟粕，从而更好地为临床服务、治病救人。

四、统计分析与数据挖掘法

数据挖掘（data mining）是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据中提取隐含在其中的、人们事先不知道的、但又是潜在有用的信息和知识的过程，是知识发现的关键步骤【4】。数据挖掘的目的就是要从大量的数据当中,发现隐藏在背后的规则。计算机的发展、多领域的交叉，使数据挖掘在中医医案研究中运用较多。其关键的两个步骤，即结构化数据库的建立（医案的分解、标记）、数学分析方法的运用并得出结论（规则）。

1.结构化数据库的建立

数据挖掘的前提是建立符合要求的海量数据，并进一步将数据结构化，形成结构化的数据库，为数学分析做准备。中医医案属于纯文本、非结构化形式，与数据还有不同，需要将其转化为可以挖掘的数据形式。数据库结构的设计是对医案数据进行符合数据挖掘要求的合理组织，这对医案迸行规范化整理、客观化分析，进而探索医家辨治规律以及用药特色是极为重要的，以满足挖掘工具的需求。数据的结构化是否合理，直接影响结果的可信度。

2.统计分析方法

近年来，数学分析方法应用较多，已经取得相当大的进展，从单一频次统计分析过渡到多种较复杂的统计方法及其联合应用，与中医个案研究结合越来越紧密，已经成为研究中医医案的重要途径。主要有以下几种方法：

频数分析法：该方法为早期中医个案研究的主要分析方法，仅对某一变量的出现次数进行频数分析。程宾对邓铁涛医案采用频数的方法进行研究。邓铁涛教授治疗“重症肌无力”医案，共122诊，用药88味，中药使用次数1596次。通过频数分析，得出频次甘草，117次，95.9%；黄芪115，94.26%；柴胡114，93.44%……归经以脾、肾、肝、肺居多。由此可以看出，在重症肌无力这一疾病的治疗上，邓老最为常用的药物有：甘草、黄芪、白术、柴胡、陈皮等；可推测邓老治疗该病主要以调补脾胃为主，治疗补脾益损，升阳举陷，初步得出医家的学术思想。频数分析的方法简便易行，尤其适用于药物、证等相对规范的医案信息的分析。需要注意的是频数分析适合频次量大的数据，如果频次少的数据使用该方法，结果可信性差。不足之处在于，频次分析考虑的是单一因素，方剂的配伍规律或症状之间的因果联系较难体现。所以，在医案分析中可借助频数分析方法，但不能完全依赖该法。

3．数据挖掘方法

关联规则分析：关联规则指数据对象之间的相互依赖关系，而规则分析的任务就是从数据库中发现那些确信度和支持度都大于给定值的强壮规则。李文林等运用关联规则的方法，对明清两代治疗疫病的中医医案的“药--症”关系进行了分析，入选病案共660例，药味537味，独立症状787个。采用双向关联规则，结果发现了“药--症”之间有意义的关联关系。如单味药与症状的关联关系中，“枳实”与症状“便秘”“面赤”具有强相关关系，相关度分别是5.490179和4.508065，相关度大于１，说明二者之间呈正相关，且关联度强。而在药对与症状的关联关系中，具有功效协同作用的药对如“知母－石膏”、“竹叶－石膏”、“黄连－栀子”等均与“发热”相关联；说明明清医家病案中，疫病以实热证为主，治疗中以“清热”类药物占有绝对的优势，常用的清热泻火药物以枳实、石膏、厚朴、大黄、芒硝等为多。在清热类药物中，清气分热药应用最多，清热凉血药次之，然后是清热燥湿药，清热解毒药应用较少。初步揭示明清医家的对疫病治疗的学术思想及诊疗经验，与目前对疫病的认识比较，结果基本相符。关联规则主要是分析信息之间的相关关系，在临床中如何具体应用，未能涉及。

总之，数据挖掘法在中医医案研究中，应用较多，但结论的可推广性依然值得商榷。究其原因，可能与研究方法与中医理论的适应性还需要进一步思考。我们认为，选用的研究方法应该根据中医医案研究的目的等进行适度的改良，才能更好地适应中医医案研究。

五、模式匹配法

模式(schema)是指具有某种结构的元素的集合，用于表示数据的组织结构。模式匹配（Schema matching）是指给定的两个模式，利用一些相关信息，找到分布在两个模式中的元素之间的某种映射关系(如语义对应关系)。模式匹配将两个模式作为输入参数，其输出结果是它们之间的映射关系，即匹配结果；匹配结果中的每个元素都表示一个输入模式中的某些元素和另外一个输入模式中的某些元素存在的逻辑上的对应关系。医案研究运用模式匹配法其适应性在于，每位医家经多年临床以后，逐步形成了相对稳定的个性化的思维模式，这些模式又是由稳定的元素构成，这样就可以构建医家针对某一病证的诊疗模式，再与临床实际医案相匹配，从而指导临床，进一步提高疗效。具体来说，医案研究的模式匹配法是在对医家学术思想的了解以及中医基本理论知识掌握的基础上，解读医案，探寻关键法则，并用术语表达这些法则，组合形成系统框架（模式）。总结、分析大量的医案，就可以形成大量的模式，在临床和科研工作中，遇到的问题就可以通过匹配寻找最佳的模式来解决实践问题。

运用模式匹配法的核心在于寻找医家治疗某种疾病的关键点（元素的集合），这些点构成了这一模式的全景，从而获得医家治疗某种疾病的基本模式。这些关键点可能由患者的症状、体征、诱因、年龄等因素构成。也就是说，用一个类似于框架图的结构，全景再现或者勾勒出医案的典型特征，在这些信息的基础上，通过我们的研究，将这样的框架结构更加地细化，提高其实用性和推广性，作为医案研究的主要成果。概括地说，全景的再现主要分为主要或重点特征性症状的再现；辨证思路和特色的再现；遣方用药关键特征的再现。以上三者既是顺承连接的关系，又相互独立，是医案研究的三个核心环节，在对以上三个环节的每一部分进行精雕细琢的基础上，将他们完美地融合成医案的整体结构框架，就形成了模式。该法对于医案研究成果的推广，特别是医案信息的现代整理研究，发挥了至关重要的作用。

通过医案分析，比如，以治疗模式的构建为例，我们主要考察的是医家采用的是主方比对、主方加减以还是药对组合等。每种模式会有不同的标记，有不同的适应证，以后遇到的问题，根据模式的标记进行比对，寻找匹配方案。比如，医家在治疗某疾病时，不同情况具有不同的主方，每一主方都是由不同的症状或诱因或季节等因素来界定的，这就构成了一个小的模型，这一模型再进一步细分，症状可能是由舌象、头部症状构成；诱因可能是外邪等等。

模式匹配研究所用的方法目前已涉及多个领域，包括机器学习、本体推理、数据库模式、语言学等。为了提高匹配的质量，一般不只是采用一种匹配技术，而是先确立匹配策略，将不同的匹配方法有机地组合，以期得到最真实、可靠的结果。匹配的技术主要有：相似性聚集、全局相似度计算、学习方法、概率方法、比对抽取等。由于模式匹配的复杂性，为了取得更好的匹配效果，通常采用多种算法结合。医案研究可采用组合匹配策略的方法，比如将概率方法、比对抽取以及相似度计算结合起来，进行匹配，能够具有较好效果。

模式匹配的优势在于，能够再现医家的诊疗过程，并在临床中推广；不足之处在于，可能会漏掉一些概率不高而对临床有用的信息。目前，模式匹配的方法在中医医案研究的领域鲜有应用，以上我们从方法学的角度，对医案研究应用模式匹配法的具体实施提出设想，启迪思路，拓展医案研究的领域，以期为医案研究提供更好的发展空间及技术支持。

六、综合分析法

随着医案研究的深入以及医案信息量的不断增加，单一手段的研究方法已经不适应医案研究的需要，亟待解决的是如何将多种研究方法进行有机地联合，进行多学科、多领域的交叉，提高医案研究的质量，增加结果的可靠性与实用性，是至关重要的。综合分析法就是将两种或两种以上的医案研究方法有机地结合在一起应用于医案研究，以更好地发掘医案所隐藏的规律，为临床实践提供准确可靠的依据。

综合分析法的关键在于多种科学合理的方法的有机组合，而不是随意的组合。每种研究方法应与中医医案研究具有很好的契合点，同时多种方法组合不违背中医学的基本理论，只有这样，研究的结果才是可靠的。综合分析法的研究目的是充分获得医家的学术经验，并通过比较从而掌握不同医家解决实际问题在理论层面及实施层面上的区别。其具体的实施步骤是：首先，明确研究目的。比如是想解决临床中的哪类问题，是何种疾病。其次，明确所研究的医家。再次，初步了解医家的学术思想，以及医案的整理现状。最后，寻找适合的研究方法进行整合，确定实施步骤，并进行研究得出结论。

例如，想进一步提高过敏性紫癜（HSP）的疗效。根据这一问题，选定具有良好临床疗效的某教授治疗HSP的医案为研究对象。收集到某教授的相关医案，医案的情况是：属现代医案，内容详尽，有相关理化检查。确立研究方法为诠释法、悟道法和实践法有机结合。首先运用诠释法，收集某教授所有已发表的文献，了解其学术思想；掌握HSP目前的中医治疗现状，对医案进行知识源的学习，运用专业术语对医案进行诠释。其次，运用“悟”道法，研读、比较、分析所有医案。通过领悟，可知某教授的基本思路是病证结合模式，运用主方加减进行治疗，关注病、证素、尿常规、诱因四个主要的方面；在辨证实施方面，认为湿浊是其基本的病机，在选用药物上，以紫苏、藿香为主，而未用其他的去湿浊的药物，在此充分体现了某教授的用药特色以及对基本病机的把握；针对诱因，多以板蓝根、连翘、金银花、黄芩等药物清热解毒，获得满意的疗效。通过以上的领悟，在临床中运用，既是实践法。将实践中的体会再次与某教授的医案进行比对、分析，获得更真实的专家经验，不断完善黄氏的辨证用药特色，实现经验的传承与升华，并真正解决了临床问题。这就是综合分析法的具体应用。

综合分析法在医案研究中广泛应用，需要指出的是，要寻找更符合中医学理论、适合中医医案研究的方法进行联合，能够与中医医案有很好的契合点，才是科学、合理的。