《医案学》节选十七:董建华医案选析
2016-03-17 15:42:04 作者:王忠 来源:《医案学》

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作者按:浩翰之中医医案,承载了无数医家救人活命之术,蕴涵着多维的儒释道精髓,演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化,实现文化自觉,自信和自强的今天,为开创具有中国特色的创新之路,医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。

 

董建华(1918-2001),上海市青浦县人,幼读私塾,16岁时师从上海名医严二陵,七年后,回乡开业。主要著作有《董建华医案选》、《中医内科急症医案辑要》、《中国现代名医医案精华》等。总结其学术特色,最突出的两点为注重辨证论治和治则上重视调和气血。

注重辨证论治。他认为,中医的疗效主要是在辨证论治,所以既不主张专病专药,也不停留在西医诊断和中医辨证分型的框架内,而是运用娴熟的中医理论,实行辨证论治。董老擅长脾胃病的论治,针对当下脾胃病的发病原因多为恣食厚味、过度饮酒而致,提出了胃热学说,主张清热或温清并用。对发病率日益增高的的糖尿病,究其病机,为水谷精微转输失常,气阴两伤更为普遍。他在治疗上主张气阴双补,药用黄芪、生地、玄参、天花粉、麦冬等合用。

注重调和气血。对于胃病,他认为调气以和血,主要用于气滞型胃痛证的治疗,通过调气(包括理气、行气等)达到和血的目的。方药选用香苏饮(香附、苏梗、桔皮),药少量轻,既能理气导滞,又能疏肝解郁。通过大量临床实践,又在此方的基础上,加入通降之品,如枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等,即成加味香苏饮,作为治疗气滞型胃痛的主方,具有行气和胃、通降舒肝、理气止痛的作用,效果很好。气滞日久,则出现血瘀,表现为胃脘又痛又胀而以痛为主。通过调血行气,达到活血止痛、行气宽胀的作用。药用其自制的经验方金延香附汤(金铃子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮),对于又痛又胀、以痛为主的血瘀轻型胃痛疗效较好。

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《董建华论脾胃病》(上海中医药大学出版社)

以下所选则的医案,信息全面,记录完整;多诊次治疗能够很好地展现用药后病证的转归过程,更有利于对董老学术思想的理解与继承。

案1:消渴案

岳某,女,21岁。

初诊,1977年6月21日:患糖尿病三年,日饮水约4.54L,多食易饥,每日进食750g仍无饱感,小便频数,夜尿多,消瘦,全身无力,夏天皮肤常生小疖疮,近查空腹血糟21.5mmol/L,尿糖(++++)。脉象沉细数,舌质微红少津,苔薄黄。西医诊断为糖尿病,长期服用D860及降糖灵,效不明显。

辨证:肺胃燥热,气阴两伤。

治则:泻火清热,兼顾气阴。

方药:生石膏30g,知母10g,玄参10g,麦冬10g,黄柏10g,生地12g,怀牛膝6g,黄芪10g,山药30g,五味子6g,桂枝3g。嘱其节制饮食,多进食黄豆、豆腐、瘦肉等品。

二诊:上药服6剂,症状消退不明显,心悸不安,查尿糖(+++),血糖17.36 mmol/L脉舌如上,守上方加味。

方药:生石膏30g,知母10g,麦冬10g,生地12g,怀牛膝6g,黄芪15g,玄参10g,黄柏10g,山药30g,五味子6g,肉桂3g,熟地10g,黄芩10g,苍白术各10g,山萸肉30g。

三诊:上方服9剂,口渴稍好转,心悸已缓解,查尿糖(+++),觉有口苦,脉舌如前,仿前法出人。

方药:生石膏30g,黄芩10g,花粉20g,玄参10g,生熟地各15g,黄芪30g, 山药30g,陈皮6g,升麻6g,玉竹10g,怀牛膝6g,山芡肉30g。

四诊:上方连服l5剂,口苦已除,口渴、多食明显好转,尿亦减少,每日喝水1.36㎏,汗稍多,查尿糖(-),血糖5.7mmol/L,心率90次/分,律齐。舌质红苔薄黄,脉象弦细数,复以上法加减、并撤去西药,又观察两周,诸症缓解,血糖尿糖稳定,后配丸药巩固疗效。

方药:黄芪30g,山药30g,生地12g,山萸肉15g,丹皮6g,知母10g,花粉15g,玄参10g,黄柏10g,肉桂1.5g,枸杞12g,沙参30g,麦冬12g,五味子6g,以上药用4倍量,共研为细末,炼蜜为丸,每次服10,一日2~3次。

按语:糖尿病,属祖国医学消渴范畴。饮食不节,过食肥甘,酿成胃热;情志失调,肝郁化火,消烁肺胃之阴;或者劳逸过度,肾阴被伤均可导致此病。此案中患者有口渴、易饥、尿多等三消症状,据其脉证属肺胃有热,气阴两虚,故药用山药、生地、黄芪、天花粉、菟丝子、怀牛膝、泽泻等滋阴益气,调补肺肾,石膏、知母、玄参等清肺胃之热。复诊时于原方去淡渗之品而加金樱子、山萸肉滋补肝肾,入黄连、连翘苦寒解毒而消疮疖。后期于滋阴清热之剂中加入少量肉桂温补肾阳、取其少火生气,使阴阳协调,水火相济。例二亦是采取同样治法,虽病史三年,亦同样取得满意的效果。在后期以脾肾双调之药配制丸药服用,从根本着手,以巩固疗效。张子和曾经指出:“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。”因此,在用药的同时,井嘱患者节制饮食,注意生活规律,所以,患者在治疗中取得满意疗效。

董建华教授对糖尿病的治疗,不拘泥于养阴清热,认为脾主运化,转运水谷精微,糖尿病患者水谷不能正常输布,不仅阴亏,而且耗气,故多以益气养阴为基本治法,主张气阴双补,尤其善用黄芪。另外消渴患者以阴虚为主,这是基本的病机,但如果过服寒凉或者久病阴损及阳,可出项阴阳两伤,董老在注重滋阴的同时,也注意扶阳,特别善用肉桂,使命门火复,膀胱气化得行,肺津得布,症状较易控制,但用量宜小,多则有燥热伤阴之弊。疗效颇著。

体会:本病有上、中、下三消之分,在论治上有肺热、胃热、肾虚之别,故程钟龄认为:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃,治中消者,宜清其胃,兼滋其肾;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺。”在临床中,上、中、下三消的症状往往同时兼见,仅在程度上有轻重的不同,因此,在治疗上就必须三者兼顾,但要立足于滋肾养阴。

 

案2:水肿案

陈某,女,40岁

初诊,197年8月32日:患慢性肾盂肾炎二年余,屡经医治时好时发,近一月来又感腰痛绵绵,尿频急,有灼热感,颜面及全身均见轻度浮肿,尿常规化验:蛋白(++),白细胞(+),红血球1~2,上皮细胞 (+)。伴有手足心灼热,口苦纳呆,神疲体倦,时恶心反吐,舌质暗紫,苔黄厚腻,脉象细滑。

辩证:湿热蓄积,膀胱气化不利。

治则:清利湿热。

方药:猪苓12g,滑石15g,通草10g,生地12g,知母10g,苍术10g,黄柏10g,赤芍10g,厚朴10g,大腹皮10g,砂仁5g,6付。

二诊(9月6日):药后腰痛浮肿明显好转,小便通畅,尿常规化验:蛋白(士),白细胞1~2个,上皮细胞(++)。入暮手心灼热,腰酸乏力,食欲可,舌质暗紫,苔白根腻,脉细滑,守原方减利气药加滋肾之味。

方药:猪苓12g,滑石15g,泽泻12g,车前子包12g,生地12g,川芎10g,丹参15g,苍术10g,黄柏10g,川续断12g,怀牛膝12g,6剂。

三诊(9月12日):诸症减轻,后守方继服约30剂巩周疗效,尿检正常,浮肿消失,病得临床治愈。

按语:西医的慢性肾盂肾炎浮肿,属于祖国医学的水肿病范畴,与肺、脾、肾关系密切。此案中患者水湿停聚,泛溢肌肤,阻滞气机以致全身浮肿;湿热蕴积下焦,膀胱气化失司,以致小便频急灼热;湿热遏阻中焦,气机升降失常则纳呆泛恶;湿热郁蒸伤阴则五心烦热,腰痛绵绵,方以二妙散(苍术、黄柏)清利下焦湿热,猪苓、滑石、通草淡渗利湿;厚朴、大腹子皮、砂仁理气和胃化湿;知母、生地清热凉血以滋肾阴,以免肾阴更竭;赤芍和血,从而药后浮肿减轻,小便通畅。复诊时虽腰痛浮肿已见大减,但仍手心灼热,腰酸乏力,故于上方中去厚朴、大腹子皮、砂仁之苦温香燥之品;因久病人络,故赤芍改为川芍,丹参而增强活血的功效,并加入川断,怀牛膝益肾,所以全方为清利湿热之中佐固肾之品,使清利而不伤正,并加强活血,以促进气血运行,取得满意疗效。

董建华教授对水肿病的治疗颇具独到之处。精于从整体上把握病机,遣方用药,诸如正邪之进退,脏腑之联系,气血之盛衰,寒热之转化,无不分析入微,治水不忘调气,注重调畅气机,因势利导,取气行则水行之意,此案中选用厚朴,大腹子皮,陈皮等,久病注重保护肾阴,燥湿与利尿之法相结合,使湿有去路。

体会:水不自行,赖气以动,水肿一证,是全身气化功能障碍的一种表现,涉及的脏腑较多,但其病本在肾,辩证仍须以阴阳为纲,分清阳水阴水,治疗上除用发汗、利尿、攻逐等法外,可同时兼用健脾,温肾,降浊,化瘀等,另外此病需及时治疗,病起日久,正虚邪恋,反复发作,尤其缠绵难愈。

 

案3:顽固性头痛案

殷某某,男,32岁。

初诊:1976年7月10日。3年前开始头痛,以左侧为甚,初起轻微,痛呈阵发,近来头痛发作频繁,尤以春夏为剧。此次发作已两月余,痛势不减,痛甚头皮抽掣,且伴恶心,饮食乏味,口苦,二便正常。舌质红,苔根黄腻,脉弦细。西医检查:颅神经及眼底正常,无运动感觉障碍,反射正常,无锥体束征。颅脑超声波检查:中线波未见明显偏移。诊断:血管性头痛。屡服中西药物疗效不显。

辨证:瘀血头痛。

治法:通窍活血化瘀。

方药:通窍活血汤化裁。

当归10g,赤芍6g,川芎10g,桃仁6g,红花6g,生姜10g(切碎),葱白6g(切碎),麝香0.15g,黄酒250g,每剂煎至一酒杯,麝香绢布包入药汁再煎二、三沸取出(可用3次,即0.15克麝香可作3剂药用)。每日服药1剂,服3天,停3天。上药服12剂后,头痛诸症均除,随访5年余,迄今未发。

按语:头痛是临床常见的症状,可单独出现,也可出现于多种急慢性疾病之中,头为“诸阳之会”“清阳之府”,又为髓海所在,凡五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上注于头,故凡六淫之邪外袭,或者内伤诸证,导致气血逆乱,瘀阻经络,脑失所养,均可发生头痛。本例患者头痛已有3年,并曾屡用中西药物治疗,其效皆不显,属于顽固性头痛,清代名医王清任指出,凡头痛用他方久治无效者,用通窍活血汤有效。患者虽无瘀血外症可察,但董老仍宗其说,投以通窍活血汤治之,亦即宗“久痛入络”之理。本方以当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血消瘀,以葱白、生姜辛温通阳,再入麝香、黄酒辛温透窍、通络行瘀,并引药上行直达巅顶。虽然只诊治一次,服药仅12剂,头痛即愈。董老对此指出,运用通窍活血汤化裁治疗血管性头痛,均有良好疗效。但在应用本方时,一定要取黄酒之温通,麝香之辛窜,才能温通经络,直达病所。 

体会:头痛因其病因复杂,临床症状亦变化多端,故临床诊治时辩证分清外感、内伤、辨别虚实尤为重要,分清标本主次,找其所属主因,结合整体病理机转,进行治疗,如果仅仅重视止痛药物,是远远不够的。

 

案4:脾虚泄泻案

马某,女,42岁。

初诊,1977年8月17日:患者腹泻4年多,缘于1973年过食油腻发生腹泻,当时治愈缓解,74年又犯腹泻,并伴见腹痛、腹胀、多气,大便日二、三次,有时泻下水样便或带少量粘液与脓血,大便化验检查(-),培养(-),乙状镜检查:结肠充血,腹部平片透视等检查,诊断为:慢性结肠炎。用过多种消炎止泻西药,也用过温补肾阳、酸敛收涩等中药,腹泻腹胀反复发作不止,诊见颜面苍黄,消瘦神疲,腹部膨胀,腹胀时得矢气则舒,大便溏薄,日二三次,纳差口干,肝脾未触及,心肺无异常发现,舌质淡,苔薄黄,脉象沉细而迟。

辨证:久泄伤脾,脾虚肝乘,胃失和降。

治则:健脾和胃,佐以疏肝。

方药:炒白术10g,枳壳10g,扁豆12g,大腹皮10g,神曲10g,砂仁2.5g,柴胡5g,白芍10g,木香6g,陈皮5g,藿香10g,6剂。

二诊,8月25日:药后腹胀轻减,胸胁通畅,宗原方去柴胡、藿香,加党参、山药。

方药:炒白术10g,枳壳10g,扁豆12g,大腹皮10g,神曲10g,砂仁2.5g,白芍10g,木香6g,橘皮5g,党参10g,山药10g,6剂。

三诊(8月31日):仍便稀,但次数已少,日一次,口干亦差,腹胀,纳呆,倦怠如旧,脾虚胃弱无根本转机,宗原意健脾益胃,佐以消导开胃。

方药:党参10g,炒白术5g,扁豆12g,山药10g,木香5g,神曲10g,炒山楂10g,橘皮10g,炒枳壳10g,大腹皮10g,莲子肉6g,6剂。

四诊(9月6日):大便初结后溏,日行1次,睡眠不实,宗上方去山楂、枳壳、莲子肉,加砂仁、薏仁、茯苓

方药:党参10g,炒白术5g,扁豆12g,山药10g,木香5g,神曲10g,陈皮10g,大腹皮10g,砂仁2.5g,薏苡仁12g,茯苓10g,8剂。

五诊(9月15日):腹胀已减,大便成形,食纳增加,精神体力好转,仍宗上法,并嘱其注意饮食调理以巩固疗效。

按语:慢性结肠炎,多属祖国医学“慢性腹泻、“痢疾”、“脾虚泄泻”等范围,脾恶湿,湿困脾,湿胜则濡泄,所以,本病发生多以脾胃虚弱、运化失司为首要病机,有脾虚湿热郁结大肠者,有脾失健运、湿浊中阻者,有久泄由脾及肾、脾肾阳虚者,病机不同,治法各异。本例患者并非脾肾阳虚、固摄无权,故前医温补肾阳,酸敛收涩等法效果不显。后抓住脾胃升降失司,清浊相干,伴脾虚肝郁的病机,在健脾和胃基础上佐以疏肝,待横逆之肝气得平后,又着重健脾而稍佐消导,使饮食水谷得化,积滞得清,肠道通畅,故本案自始至终抓住“脾胃虚弱,这一主要病机,且用药恰当,调理适中,取得较好疗效。

董建华教授治疗肠病多从脾胃入手,又肝胆与脾胃升降有关,治疗中又多注重调肝。泄泻中湿为阴邪,易伤阳气,慢性泄泻患者中,很多都具有脾肾阳气不足,温煦运化无力的病机,但是此病的病机是比较复杂的,温补肾阳的同时,注重清理是很重要的,董老认为,慢性泄泻虽然多有虚寒的表现,但正虚邪恋的病情是经常出现的,因此不主张早用、纯用收涩之剂,而注重清理,即使运用补法,也补中有些,使之补而不腻,涩而不滞。

体会:诊治时先区寒、热、虚、实,分标本,外邪侵袭以驱邪为主,脾胃本虚以扶助正气为主,另外要辨虚实,肠病实证多与胃有关,虚证多与脾有关,脾肾阳虚宜温补,中气下陷宜升提,七情不和宜疏离。久泻不止宜固涩,但是泄初起,不可骤用补涩,以免固闭邪气,久泻不止,不可分利太过,以免重伤阴液。

 

案5:顽固性胃痛案

张某某,男性,45岁,

初诊,1987年9月18日:胃脘部疼痛近十年,近20多天来因饮食不适而使胃脘部疼痛加剧,呈阵发性,痛甚时常反射至肩背部,空腹时痛甚,食后稍缓,伴呕吐酸苦水,口干苦,渴欲饮水,纳食较差,大便偏干,小便黄,经用中西药治疗2周,疼痛未见明显缓解,往某某医院检查,诊断为“十二指肠球部溃疡”。舌边紫,中心苔黄腻,脉弦。

辨证:属肝胃不和,气血瘀阻。

治则:疏肝理气,化瘀止痛。

方药:金铃子10g,元胡6g,乌贼骨10g,尾连6g,吴茱萸1.5g,炒五灵脂10g,蒲黄6g,陈皮10g,枳壳10g,香附10g,佛手6g,煅瓦楞子10g,7付。

二诊,9月25日:药后胃脘部疼痛较前减轻,但夜间似偶有疼痛及泛吐酸水。原方加重化瘀止痛之品再进。

方药:炙刺猬皮6g,炒九香虫6g,炒五灵脂6g,三七粉(冲)3g,马尾连6g,吴茱萸15g,香附10g,金铃子10g,煅瓦楞子12g,白芍10g,乌贼骨15g。

三诊,10月12日:前方连服14剂,胃痛已完全消失,吐酸停止,饮食如常,临床治愈。

按语:胃痛病位主要在胃,与肝、脾有密切关系,常见病因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱等几个方面,临床治疗中常以和胃止痛为主,进而审证求因,辨证施治。本案患者胃痛已10余年,已成顽固性疾病,此次病情加重,虽然看似是脾胃虚弱之证。但伴见呕吐酸苦水,口干苦,口渴欲饮,小便黄,大便干,非脾胃虚弱之象。董老辨证从呕吐酸苦水着眼,辨为肝胃不和,再据“初病在气,久病入络”之理,又兼气血瘀滞,故拟疏肝理气,化瘀止痛之治,取金铃子散、左金丸、失笑散为基本方,左金丸清肝制酸,金铃子散、失笑散疏肝理气、活血通络,再配以枳壳、陈皮、佛手理气和胃通降,加用煅瓦楞、乌贼骨以增强制酸之力。服药后胃痛泛酸即减,二诊再加刺猬皮、九香虫、三七粉强化行瘀止痛之功,胃痛即止。董老治胃痛常用刺猬皮、九香虫,二者配伍使用调气行滞,化瘀止血,对疼痛日久,入血伤络者,收效显著。董老非常擅长治疗胃肠病,曾提出“通降乃治胃之大法”,胃的生理特点集中在一个“降”字,病理特点突出在一个“滞”字,而治疗则要着眼于一个“通”字。临床治疗中紧扣此病机,屡见成效。

体会:胃痛辩证,当首辨虚实,临床以寒邪、食停、气滞、热郁、血瘀为常见,多属实证,治宜驱邪为主,但虚证亦不少见,如脾胃虚寒,和胃阴亏虚胃痛,当以养正为先,若见虚实夹杂者,则应邪正兼顾。同时应该注意的是,胃痛在服用药物的同时,尤其应该注重饮食,少吃多餐,禁酒忌辣,注意调摄,方能达到较好的治愈效果。

 

案6:重症黄疸案

李某某,男,44岁。

初诊:1977年8月26日。1975年患急性黄疸型肝炎,经治疗后好转,但常反复,出现右胁部疼痛。近一个月来黄疸逐渐加深,黄色鲜明如橘子色,伴小便短黄,大便干结,纳食尚可,右胁及胃脘部胀满疼痛,下肢轻度浮肿。按腹部平坦柔软,未叩及移动性浊音,肝肋下1.5㎝,脾肋下1㎝,质中,颜面及颈部有散在蜘蛛痣。舌质红,苔黄腻,脉弦数。查肝功能:黄疸指数50单位,凡登白试验直接胆红素(++),间接胆红素(+),TTT15U,TFF(±),GPT106U(正常值在40U以下),絮状试验(±),转氨酶106单位。蛋白电泳:A50%,α10.06,α20.06,β0.09,γ0.34。西医诊断:黄疸型肝炎,早期肝硬化。

辨证:湿热蕴结,土壅木郁,胆液外泄。

治法:清热利湿退黄。

方药:茵陈蒿汤加减。茵陈30g,栀子10g,大黄5g,龙胆草10g,郁金10g,车前子10g(包),黄柏10g,黄芩10g,滑石12g。

二诊,9月10日:服上药12剂,药后大便通畅,小便黄赤如茶,量增多,右胁痛及脘满均减轻,黄疸渐退,精神状况好转,舌暗红,苔黄腻,原方加柴胡、赤茯苓。

方药:柴胡10g,茵陈30g,栀子10g,大黄5g,龙胆草10g,郁金10g,车前子10g(包),赤茯苓12g,黄柏10g,黄芩10g,滑石12g。

三诊,9月16日:服上方6剂,黄疸消退,肝区按之稍有胀痛,胸闷,纳差,大便畅,蜘蛛痣(+),舌质暗红,苔黄腻化薄,脉弦细,前方加活血化瘀药再进。

方药:柴胡10g,茵陈30g,栀子10g,大黄10g,丹参30g,赤芍12g,郁金12g,车前子30g(包),香附10g,黄柏10g,苍术10g。

四诊,9月26日:上方又服10剂,诸症均减轻,再以上方出入续服近30剂,诸症消失,复查肝功能及蛋白电泳均恢复正常,临床治愈。

按语:黄疸以身黄、目黄及小便黄为主症,发生主要是湿邪为患,病因有内外两个方面,外因多由感受外邪,饮食不节所致,内因多与脾胃虚寒,内伤不足有关,内外二因又互有关联,本案患者两年前曾患急性黄疸型肝炎,近月来黄疸逐渐加深,正是原病发作加重的表现。其黄疸色黄鲜明,又见小便短赤,大便干结,苔黄腻,脉弦数,辨证属湿热俱重。又由于病程较久,木郁土壅、肝脾不调,久病入络,故又见下肢浮肿,颈面出现血痣,两胁触及痞块,其病情比较严重。《内经》云:“湿热交蒸,民当病疸”,而《金匮》有“黄家所得,从湿得之”的记载。董老据此,以茵陈蒿汤清利湿热、通腑退黄,因热毒瘀阻较重,又加龙胆草、黄柏、黄芩等苦寒之品以清泄肝胆之热,加滑石、车前子利湿清热使湿热有去路,加郁金解肝胆之郁结以化瘀消疸。黄疸消退以后,肝胆郁阻未能立即消除,又于三诊时,在清热解毒利湿药中加入香附、丹参、赤芍以行气活血,加苍术燥湿理脾。照此调理,诸症得以消失,肝功能及蛋白电泳复查均恢复正常,病终告愈。

体会:临床中,黄疸可出现于多种疾病,当辨明阴阳方予施治,值得注意的是,黄疸消退之后,并不意味着病情痊愈,仍需继续调理注意健脾疏肝,以防残湿余热不清,或肝脾气血损伤不复。

 

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