作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。

王永炎（1938-），中国工程院院士，博士生导师。王永炎教授博采众家之长，融中医各家学派于一身，学而不泥，其学术和诊疗特色如下：

创用新方。王永炎教授结合“上病下治”的中医理论，将大承气汤进行了改良，创制了星蒌承气汤，用于治疗中风痰热腑实证，获得很好的疗效。该方为临床提供了一种执简驭繁的治疗方法，对中风病痰热腑实证的治疗具有一定的普适性，早期应用可以降低致残率和病死率。

方药简约。方药简约是新安医派的用药特色，王永炎教授师从董建华先生，深受新安医派的影响。新安医派在提倡运用重剂治疗瘟疫以及内伤杂病的同时，又主张处方简约，这种用药特色至今仍具有重要的临床指导价值。处方简约，包括处方简单、轻巧灵验、用药精专等特点，正如程钟龄、俞世球等新安医家所提出的“药不贵险峻，惟期中病而已”。王永炎教授精研医理，医方力求简约，以防药过病所，损伤正气，治疗中风痰热腑实证的星蒌承气汤，仅四位药，简洁明快，切中要害，又与病机丝丝入扣，这一处方用药的境界，值得推崇。

推崇多部位诊脉。王永炎教授重视脉诊，诊寸口脉时，必分辨寸关尺的不同，与脏腑配位诊病；除此之外，还详细诊察人迎脉、趺阳脉、太溪脉，运用多部位诊脉综合判断诊察病情，重视脉诊对证候的判断尤为重要，对目前临床上存在的不良现象，即仲景所云：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十”的状况，更是有益的启迪。

所选择的医案为王永炎教授亲自诊治，多为临床疑难疾病，且疗效确切，具有极高的研究价值。

案1：癫痫案

患者，王××,女,29岁

初诊：有癫痫病史10余年,每次均呈典型全身性强直阵挛性发作,持续5min～15min,间歇时间长短不等,最短半月,最长2月,曾在某大医院诊为“原发性癫痫”。曾2次发作扑地而致头部外伤。CT未显示异常,长期服用苯巴比妥、苯妥英钠类药物。现症：发热恶寒,头痛身重,气短乏力,胸闷呕恶,渴不欲饮,口中粘腻,多息善虑,失眠多梦,腰膝酸软,小便黄,大便不爽,舌暗红,苔黄腻,脉浮滑。

治则:清暑解表,宣畅气机。

处方:藿朴夏苓汤加减。藿香、半夏、杏仁、赤苓、白蔻仁、枳壳、陈皮各10g,厚朴、佩兰、竹茹、炙甘草各6g,薏米12g。10剂,水煎服。

二诊:服药后,头痛、寒热已去,身重胸闷,二便趋于正常,偶感右头部隐痛,眩晕时作,口中涎多,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。方法:涤痰开窍,行气活血。

处方:蒌星汤加减。瓜蒌、灵磁石、丹参各30g,焦三仙、菖蒲、半夏、赤白芍、桔梗、黄芩、远志各10g,片姜黄、川芎各6g,制南星12g。10剂,水煎服。

三诊:患者服上方10剂后,口中痰涎、头晕头痛、呕恶、胸闷等症均缓解,方中灵磁石一味,取其镇惊安神之功,同时结合现代药理研究,其主要成分四氧化三铁有吸引铁离子降低血液中铁离子浓度的作用,以减少与脑组织碰撞,从而达到抑制癫痫之目的,再予原方10剂。

四诊:患者服上方两周后,头晕胸闷基本消失,口中涎沫渐无,精神转佳,仍有饮食不佳,气短乏力,心悸失眠多梦,偶有健忘、腰膝酸软之症,小便正常,大便略溏,舌质偏淡,苔薄白稍腻,脉细滑。

治则:养心安神,健脾益气。

方药:香砂六君子汤加减。党参、黄芪各15g,刀豆子、木香、远志、白扁豆、白术、当归、白芍、焦三仙各10g,砂仁、茯苓、陈皮各6g,灵磁石20g。10剂,水煎服。

五诊:服上方后,食欲转佳,夜梦减少,遂在上方基础上减为灵磁石10g,去刀豆子、木香、远志,加黄芪、郁金各10g,制丸长期服。

随访：追访半年余未见复发。

按语：癫痫一病,多以脏腑受损、内积伏痰为主要病理基础,内外因素合致气机逆乱,引动伏痰,风阳上扰发而为病。癫痫为顽疾，“百病皆因痰做祟”王院士在治疗的过程中，以治痰为主。根据患者舌脉,乃感遇暑湿之邪,暑湿重浊粘滞,易耗损阳气,闭阻气机,内触伏痰,上袭清窍而发病,遵古人“将以施其疗痰之法,当以穷其受病之源”,先祛除其诱发因素。古人云:“初病者,宜泻其实;久病者,宜安其神。”后期专补脾胃,培元固本。王院士重视痰浊，尤其重视调气机而化痰。

体会：目前，癫痫在临床上，无论现代医学还是中医学，都属疑难杂证。中医认为痰是其重要的病理因素之一，在治痰的过程中，王院士根据不同阶段证候特征，从而指导立法。这是临床中值得借鉴的地方。更值得一提的是，王院士以行气化痰为法，经方比对加减，临床疗效甚佳。---摘自中医药研究，2011，17（2）：33～34

案2：痿证（肝阴不足）案

冯某，女，33岁

初诊：1991年4月26日，因“下肢软弱无力，双眼视物不清6个月”入院。

现病史：患者6个月前无明显诱因出现下肢软弱无力，双上肢轻度颤抖，双眼视物不清。患者于1987年8月突然腰骶部瘙痒伴剧烈疼痛，逐渐发展为双上肢疼痛伴力弱。经给激素等药（用药不详）治疗后，症状缓解消失。其后每年发病，且症状表现各不相同，曾在北京某医院检查诊断为“多发性硬化”。因治疗效果不佳，遂来我院系统诊治。患者现症见：四肢软弱无力，双上肢轻度颤抖，视物昏暗不清，头晕恶心，大便干燥，舌质绛红，苔薄白，脉沉细弦。

既往史：多发性硬化病史4年

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，左眼轻微水平眼颤，右上肢肌力Ⅰ级，左上肢肌力Ⅱ级，右下肢Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，肌张力低下，四肢肌肉无萎缩，病理征（-）。

中医诊断：痿证

西医诊断：多发性硬化

辨证：肝阴不足，内风挟痰走窜

治则：平肝柔肝，化痰熄风

方药：当归15g，白芍15g，丹参30g，茯苓15g，白豆寇3g，黄柏6g，杜仲15g，何首乌15g，川续断10g，珍珠粉0.6g，水煎服，日一剂，早晚分服。上方服药20剂

二诊，1991-5-16：经上述治疗方案后，患者视物逐渐恢复自如，头晕呕吐消失，余症明显好转。应在上方中加以滋阴补肾之品以滋水涵木，制成丸药，以求缓图。

方药：何首乌120g，当归30g，白芍30g，杜仲30g，川续断30g，太子参60g，茯苓30g，生苡仁30g，白豆寇30g，黄柏10g，女贞子30g，丹参30g，墨旱莲60g，阿胶30g，鹿角胶30g，龟版胶30g，黄芪60g，陈皮15g，上方浓煎为膏，1次10g，1天3次，服用半年，随访至今，未见复发。

案3：痿证（湿浊困脾）案

患者王某，女，7岁。

初诊：1989 年9月22日，因“左眼肉胞明显下垂8个月”入院

现病史：患者8个月前无明显诱因突然发现右眼视物成双，晨起右侧眼睑下垂，在北京某医院诊断为“重症肌无力~眼肌型”。住院8个月，两眼交替下垂，纳呆，未见好转。遂于1990年5月20日来我院治疗。入院时症见：左眼肉胞明显下垂，遮掩白腻，脉濡数。

中医诊断：睑废 上胞下垂

西医诊断：重症肌无力眼肌型

治则：祛风胜湿醒脾

方药：防风10g，白芷6g，白豆蔻3g（打），粉葛根15g，藿香15g，佩兰10g，薏苡仁30g，茯苓15g，谷精草10g，望月砂10g，川芎6g，琥珀粉1g，钩藤10g，白蒺藜6g，上方用15剂诸症缓解，随访至今未再复发。

按语：痿证在临床上属疑难杂症，治疗较难。王院士认为病位主要在肝、脾，肝主筋，脾主肌肉、四肢。久病之人，多虚证，采用丸药以求缓效而药力持久；病在脾，采用除湿之法，健脾使肌力正常。

体会：临床用药，应根据病情多剂型有机结合，力求疗效最大化。——摘自北京中医药大学学报，1995，18（2）：57

案4：痛证（肝经疲热）案

张某某，女，38岁

初诊：1996年3月18日，患者因三叉神经痛，反复发作7-8年入院。1个月前进行三叉神经封闭治疗，几夭后复发；刻下右侧头面颌疼痛，不能进水进食。说话大声或触及口唇、牙齿，引发放电样剧痛，因痛失眠，不能进食，痛苦不堪，请中医治疗。现症见神情呆滞、舌红、苔黄厚腻、大小便不利、脉弦紧有力。

辨证：肝经有疲热，阳明经腑不利。

方药：大柴胡汤加减，柴胡15g，黄芩10g，川军l0g，积实l0g，白芍30，甘草l0g，半夏l0g，获苓15g，白僵蚕15g，夏枯草20g，青黛6g，川芎l0g，白芷l0g，水煎服3剂后二便通利，疼痛大减，继服3剂，已能进食并能讲话，后用大柴胡汤和牵正散加减治疗半月告愈。

案5：痛证（寒邪袭入筋脉，痰癖阻络）案

患者金某某，男，46岁。

初诊：1998年10月6日，患者因无明显诱因出现腰及右下肢疼痛，活动受限，右腿不能吃力，咳嗽时疼痛向小腿及脚放射，右下肢抬腿试验阳性，经腰椎CT诊为腰椎间盘突出，继发坐骨神经痛，建议服中药和牵引治疗。现见腰腿疼痛、发冷发麻、伸屈不利、受冷加重、脉弦紧、舌苔白腻。

辨证：寒邪袭入筋脉，痰癖阻络。

治则：散寒活血通络。

方药：当归四逆汤加减，当归20g，白芍30g，甘草l0g，桂枝15g，细辛5g，通草l0g，干姜9g，天仙藤20g，鸡血藤20g，独活10g，萆解20g，穿山甲l0g，牛膝20g，木瓜20g，水煎服1日1剂，上方服24剂，经过2疗程治疗，患者行动自如，已能正常工作。

按语：王院士运用经方比对进行加减治疗，临床疗效甚佳，关键在于对经方的深刻理解。大柴胡汤的运用在于病位是少阳经脉的疾病，这是该方的应用关键；当归四逆汤主要在于核心症状群为怕冷、发凉、疼痛等；再结合其他症状群进行加减用药。——摘自内蒙古中医药，2001，1：13

案6：风喑（肝肾阴虚）案

患者冯某，男，76岁。

2003年8月26日入院，因“吞咽呛咳及言语謇涩 5 年加重20天”入院。现病史：患者20天前因入厕时突然摔倒，未伴头痛、呕吐及神志障碍，3天后出现饮水呛咳及言语謇涩加重，并发肺部感染。颅脑CT示 ：右侧基底节区、放射冠区陈旧性脑梗塞，右侧多发性腔梗。患者于1995年和1998年曾2次发作脑梗塞，遗留轻度的吞咽呛咳和左侧肢体活动不利。入院时症见：神清，饮水呛咳，发间沙哑，言语謇涩，左侧肢体活动不利，右侧肢体乏力，发热伴喉中痰鸣，时有咳嗽，痰黄粘稠，便干，睡眠欠佳。舌质暗红苔黄腻，脉弦滑。

既往史：脑梗塞病史。

查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

神经检查：伸舌偏左，外伸困难，舌体无萎缩及震颤，双侧咽反射迟顿，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V级，双侧肱二头肌腱反射及膝腱反射均活跃，双侧霍夫曼氏征（+），双侧掌頜反射（+），右侧巴氏征（+）。

中医诊断：中风之风喑

西医诊断：多发性脑梗塞  假性延髓麻痹

辨证：肝肾阴亏  痰瘀阻络

治疗方案：本病治疗采取针药结合，给予清开灵注射液，以祛邪扶正。

针灸处方：太冲，太白，太溪，风池，廉泉，百会，四神聪。

方药：地黄饮子加减。

治疗1个月后，患者言语謇涩及饮水呛咳明显减轻，吞咽较为顺利，进食明显增多，无咳嗽咯痰，好转出院。

案7：类中风，风喑案

患者李某，男，55岁

2003年8月20日，因“一过性意识及吞咽呛咳反复发作10个月”入院。

现病史：患者10个月前无明显诱因出现一过性意识丧失及吞咽呛咳，以晕厥原因待查入住我院。患者曾1987年患脑梗塞，未留明显后遗症。于1988年因鼻咽癌放疗，并于2003年8月在北京肿瘤医院做MRI排除复发。患者自2002年11月以来在行走及吃饭时多次出现一过性意识障碍，持续2～5min自行缓解。于2003年3月开始出现声音沙哑、饮水呛咳，劳累及情绪激动则症状加重。现症：声音沙哑，饮水呛咳，无头痛头晕，舌红苔黄腻，脉沉乏力。

既往史：脑梗塞史 、鼻咽癌手术化疗史

神经系统检查：右侧舌肌萎缩，伸舌偏左，双侧咽反射存在，左侧颈总动脉可闻及明显杂音。

实验室检查：

颅脑核磁血管成像（MRA）示：脑动脉硬化；颅脑CT示：右侧基底节及枕叶陈旧性脑梗塞。

中医诊断：类中风，风喑

西医诊断：椎基底动脉供血不足

治则：祛瘀化痰  醒脾散风

方药：全栝楼30g，胆南星6g，天麻6g，川萆薢15g，川芎6g，丹参24g，赤芍15g，广郁金10g，香白芷6g，蝉衣3g，水蛭10g，钩藤15g，珍珠粉0.6g（分冲），水煎服每日1剂，配合针灸治疗。1个月后，患者声音嘶哑及吞咽困难均明显减轻，好转出院。

按语：王院士治疗中风重视“痰”这一致病因素，祛痰配合化瘀，使经络畅通。王院士用药特色在于：病变在上，治疗法则为芳香豁痰开窍，菖蒲之类；引药上行的药物运用，如白芷之类；考虑到痰瘀互结的病理变化，加用水蛭、川芎等。——摘自北京中医药大学学报(中医临床版)，2004，11（4）：48～49

体会：上述医案，均为现代医案，特点为：内容齐全，医案整理要素完备，是医案研究的良好资源。研读的过程中，适合运用悟道法和实践法，对医案进行深入的理解，寻找医家的辨证思维规律。

通过以上医案可以看出，在治疗中风类疾病的过程中，王院士病机、病性理解深刻、准确，注重疾病传变和发展趋势的判断，在用药过程中充分考虑这些因素，在治疗疑难病时，善用久病入络、痰瘀互结等多维理念；重视查体，尤其注重诊脉。